O Plano de Saúde é obrigado a prestar assistência ao recém-nascido?

Publicado por Fernando Lucas Berti

Prezados leitores do Jusbrasil, Considerem a seguinte situação hipotética:

“José e Francisca são clientes do Plano de Saúde X. O contrato garante cobertura obstetrícia e suporte à parturiente. Francisca engravidou, fez todo o pré-natal e agendou o parto. O parto correu sob cobertura do Plano de Saúde. Logo após ser trazido à luz, o bebê apresentou complicações cardíacas e o diagnóstico apontava para a necessidade de intervenção cirúrgica. O bebê ainda não havia sido incluído como dependente no Plano de Saúde dos pais. Os pais solicitaram ao Plano de Saúde autorização para atendimento ao recém-nascido, mas tal solicitação foi negada, sob a alegação de que os únicos beneficiários do plano contratado eram os pais. Sem poder esperar, os pais autorizaram a cirurgia, que aconteceu dois dias após o parto, e pagaram as despesas com recursos próprios”.

Diante desse caso hipotético, indaga-se:
1) O Plano agiu com respaldo na lei ao negar o atendimento ao recém-nascido?
2) É possível que os pais busquem na Justiça o reembolso pelas despesas que tiveram?

A resposta à primeira pergunta é negativa: o Plano não pode negar atendimento ao recém-nascido.

Isso porque o contrato previa cobertura obstetrícia, atraindo a incidência do disposto no artigo 12, inciso III, alínea a, da Lei nº 9.656/1998:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
(...)
III - quando incluir atendimento obstétrico:
a) cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros 30 dias após o parto;
(...)

Nota-se, portanto, que a lei garante ao recém-nascido o direito de ser assistido pelo Plano de Saúde dos pais durante seus trinta primeiros dias de vida, independentemente de ter sido incluído no contrato.

É um direito que decorre da filiação. Por ser filho de um cliente do Plano, o recém-nascido tem assistência garantida.

Importante ressaltar que este direito subsiste mesmo nos casos onde o parto não é custeado pelo Plano. Assim, a proteção é garantida em caso de parto normal fora do ambiente hospitalar, na hipótese de um trabalho de parto iniciado em região erma, ou mesmo nos casos onde os pais, por qualquer razão, dispensem assistência do Plano no parto e arquem com as despesas do procedimento.

Nesta lógica, é evidente que a resposta à segunda pergunta é positiva: os pais podem exigir o reembolso das despesas que tiveram com a cirurgia do recém-nascido.

Neste sentido o STJ já decidiu:

Quando o contrato de plano de saúde incluir atendimento obstétrico, a operadora tem o dever de prestar assistência ao recém-nascido durante os primeiros trinta dias após o parto (art. 12, III, a, da Lei nº 9.656/98), independentemente de a operadora ter autorizado a efetivação da cobertura, ter ou não custeado o parto, tampouco de inscrição do neonato como dependente nos trinta dias seguintes ao nascimento.STJ. 4ª Turma. REsp 1.269.757-MG, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 3/5/2016 (Info 584).

Importante anotar, ainda, que se o recém-nascido for incluído como dependente no Plano dentro do prazo de 30 dias do parto, não poderá ser exigido o cumprimento dos prazos de carência.

Este é outro direito garantido pela lei, nos termos do artigo 12, inciso III, alínea b, da Lei nº 9.656/1998:
(...)
b) inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou da adoção;
(...)

Em resumo, quando o Plano de Saúde garantir cobertura obstetrícia, o recém-nascido terá cobertura por 30 dias, independentemente de ter sido incluído no contrato. Caso seja incluído como dependente neste prazo, será dispensado de cumprir os prazos de carência, gozando de ampla cobertura imediata.

A resposta à pergunta do título é, portanto, um sonoro: SIM!

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